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AVIS COMUNALE DI LISSONE: DOMANDA DI ISCRIZIONE DI [92] [93]

Il/La Sottoscritto/a [92] [93]
Nato/a a [94], C.A.P. [96], il [95], Coniugato/a [97]
Residente a [99], in via/piazza [100], N. [101], Provincia [102]
Telefono [105], Cellulare [104], E-Mail [106]

Chiede di essere iscritto come all’AVIS come socio donatore effettivo periodico

ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DELL’ASPIRANTE DONATORE

Il/La Sottoscritto/a [92] [93], ricevute tutte le informazioni sul trattamento dei propri dati personali e sanitari da parte dell’AVIS Comunale di Lissone ai sensi del D.Lgs 196/2003, ACCONSENTE ED APPROVA il loro trattamento nelle forme e nei limiti stabiliti.

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